| ①お名前 | フリガナ | ||
| ②ご住所 | 〒 | ||
| ③お電話番号 (できれば携帯以外) |
（ ） ＿ | ||
| ④FAX番号 | （ ） ＿ | ||
| ⑤メールアドレス | ＠ | ||
| ⑥ご注文商品 | 商品番号・カラー・サイズ | 価格（税込） | 個数 |
| No. | ￥ | 個 | |
| No. | ￥ | 個 | |
| No. | ￥ | 個 | |
| No. | ￥ | 個 | |
| No. | ￥ | 個 | |
| ⑦お支払い方法 | 代引き（クロネコヤマト便） ・ 銀行振込（代金先払い） ・ 郵便振込（代金先払い） | ||
| ⑧ご希望配達日時 | 月 日 （ 時 ～ 時 ) | ||
| ⑨パーツ交換・サイズ調整 | イヤリングにパーツ交換希望 ・ 仕上がり( ）cm にサイズ調整希望 | ||
| ⑩ラッピング希望 | お誕生日 ・ お祝い ・ クリスマス ・ 母の日 ・ 記念日 ・ その他 | ||
| ⑪お届け先詳細（ご注文者とお届け先が異なる場合） | お名前：フリガナ | ||
| ご住所：〒 | |||
| お電話番号（できれば携帯以外）： | |||